经举报，大连金州重型机器集团有限公司在6月22日发生一起物体打击事故，死亡一人。年9月29日，大连市安全生产监察支队立即赶赴事故发生单位核实，确认属实。10月18日，由市安监局牵头，组织市总工会、金普新区公安局，并邀请了市检察院人员参加的事故调查组会议，开展了对大连金州重型机器集团有限公司“6.22”物体打击事故的调查，现将有关情况报告如下： 　　一、事故发生单位、涉及单位概况 　　（一）事故发生单位、涉及单位概况 　　1.大连金州重型机器集团有限公司（事故发生单位，以下简称金重公司），年4月20日在大连市工商行政管理局办理登记手续，住所：大连市金州区龙湾路5号，法定代表人：王治勇，公司类型：有限责任公司，营业时限：自年10月25日至年10月24日；经营范围：化工设备、炼油设备、一、二、三类压力容器制造安装；货物、技术进出口；仓储；运输；厂房设备租赁；供暖；水电转供；锅炉销售。 　　2.大连金卓劳务派遣有限公司（事故发生人员单位，以下简称金卓公司），年11月14日在大连市工商行政管理局办理登记手续， 　　（二）双方签订的协议情况 　　金重公司与金卓公司经双方同意签订了劳务派遣协议合同，合同期限年1月1日至年12月31日。金卓公司根据金重公司岗位需要，派遣名劳务人员（现实际派遣人），派遣人员的管理工作由金重公司负责，金卓公司为派遣人员发放工资，并负责工伤认定、鉴定、工伤待遇的领取，金卓公司收取的管理费为派遣人员工资总额的4%；双方在年1月1日签订了安全协议书，明确金重公司负责金卓公司派遣人员的三级安全培训教育和岗位操作技能培训，工作方式和金重公司职工一起作业（属于混岗作业），工作现场管理由金重公司负责，发生安全生产事故由金重公司负责上报等工作。 　　（三）事故车间及工作岗位情况 　　事故车间为金重公司备料车间，备料车间面积约2万平方米，长米，宽50米，高55米；备料车间有五台油压机（压型用的设备），摆放在不同的位置，相邻最近的每台油压机间隔在30米以上，最远的油压机米，每台油压机的操作人员2至6人不等；备料车间工作人员在人左右，其中金卓公司派遣劳务工约40人，属于混岗作业，有打磨工、电气焊工、设备操作工、油压、滚圆、压型、炉曲等工种。 　　（四）1T油压机工作流程 　　1T油压机有效行程3米，距离1T油压机3米以上为安全距离，其工作流程：备料车间厂房内QD20/5吨通用桥式起重机把制作底座板的原料（订制号-86的底座板长3ｍ、宽0.78ｍ，厚0.05ｍ）从料场吊至油压机工作平台上方，班长或力工告知司索工底座板原料需要放置的位置，由司索工指挥QD20/5吨通用桥式起重机将底座板原料放到油压机工作平台上指定位置，再通过QD20/5吨通用桥式起重机把垫墩子（铁质高1ｍ、长0.5ｍ、宽0.5ｍ，重量约2吨）吊放到底座板原料的指定位置上，QD20/5吨通用桥式起重机撤离后，力工告诉1T油压机操作工可以操作了。操作人员开始用遥控器移动油压机工作平台，将底座板原料、垫墩子移至到1T油压机压锤正下方，油压机压锤通过垫墩子冲压底座板原料。因每块底座板凹凸程度不同，成型的时间也不尽相同，成型一个底座板大约需要15至30分钟左右的时间，底座板成型后由力工告知司索工用QD20/5吨通用桥式起重机将其运走。 　　（五）QD20/5吨通用桥式起重机操作人员情况 　　1、QD20/5吨通用桥式起重机操作工朱福军，金卓公司劳务派遣人员，年5月大连质监局取证，有效期年5月15日； 　　2、司索工王国富，金重公司职工，年5月大连质监局取证，有效期年5月15日。 　　二、事故的经过及报告情况 　　（一）事故经过 　　年6月22日，金重公司备料车间班长王斌安排金卓公司派遣劳务工白艳民（力工）、徐振辉（力工）、何红（1T油压机操作工）3人进行1T油压机作业。早8时开始工作，当进行到第16块（最后一块）底座板作业时，即下午14时30时左右，力工徐振辉告知司索工王国富底座板原料和垫墩子放置的位置后，司索工王国富指挥QD20/5吨通用桥式起重机操作工朱福军将底座板原料和垫墩子吊放好后，QD20/5吨通用桥式起重机离开。接着力工徐振辉告知何红可以操作油压机了，此时白艳民突然走到何红身边，抢走何红手中操作设备的遥控器，何红说：不能动遥控器，危险。白艳民不听劝阻，蹲在1T油压机垫墩子旁距离不足1米处进行遥控器操作1T油压机，由于没有按油压机操作规程要求开始点动、缓慢接触垫墩子（正确的操作：操作人员距离油压机3米以上，开始点动、缓慢接触垫墩子，然后加压），而是直接快速加压，致使垫墩子被冲倒，砸到白艳民腹部。备料车间人员立即用一台小皮卡车将白艳民送医院进行抢救，由于伤势严重，马医院救治，经抢救无效，当日晚22时30分左右白艳民死亡（附死亡证明）。 　　（二）事故报告情况 　　事故发生后，事故车间工作人员立即电话报告给车间主任黄毅，黄毅在将伤者送医院的路途中，用手机向安技环保部部长郝延祥报告了发生事故情况；郝延祥向副总经理乔问良（年9月分管安全工作）报告了发生事故情况，乔问良问伤者是否严重，并让郝延祥跟踪此事并处理好；乔问良向在外地出差的总经理王治勇报告发生事故的情况，王治勇要求乔问良要全力配合劳务公司做好救治工作；22日晚，黄毅向安技环保部部长郝延祥报告白艳民抢救无效死亡，郝延祥接到白艳民死亡报告后，报告了副总经理乔问良，乔问良讲：告知劳务公司，跟踪做好死者家属事宜；乔问良向总经理王治勇报告白艳民死亡消息，王治勇要求组织好善后工作；事故发生后金重公司未向安监局报告事故的情况。 　　三、事故伤亡人员、直接经济损失和损失工作日情况 　　1.伤亡人员情况： 　　死者：白艳民，男，汉族，年6月11日出生，内蒙古赤峰市林西县五十家子镇人。 　　2.直接经济损失：人民币60万元。 　　3.损失工作日：本次事故死亡1人，损失工作日天。 　　四、事故发生的原因 　　经“6.22”事故调查组询问事故有关人员、目击证人，并调阅相关材料，认定造成此次事故发生的原因如下： 　　（一）直接原因 　　金卓公司派遣劳务人员白艳民，安全意识差，在作业过程中未遵守金重公司《制造现场与工作环境控制程序》（3.5.6员工自觉遵守操作规程和安全管理制度的规定）和《全员安全生产责任制》（大连金重安技环保部〔〕42号）力工岗位职责（7.6.3作业过程中不能随意触碰用电设备，远离起重吊运作业）的规定，擅离岗位，抢走操作工何红手中的遥控器，进行操作设备，致使垫墩子突然倒下，导致事故发生。 　　（二）间接原因 　　金重公司安全生产主体责任不落实，安全生产制度和岗位责任制及操作规程虽建立，但对派遣劳务人员岗位安全操作规程和工艺过程管理监督检查和教育管理不到位，导致劳务派遣人员安全意识淡薄，遵守厂规厂纪差，出现力工白艳民在工作中抢走操作工何红手中的1T油压机遥控器，进行违章操作设备，现场作业人员未能有效制止，其监督管理人员对劳务派遣人员违章行为，未及时发现。五、对事故相关单位和相关人员的处理意见 　　“6.22”事故调查组经过调查认定：此起物体打击事故是一起生产安全责任事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令号）、《生产安全事故罚款处罚规定》（安监总局13令）等法律法规和规章的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，拟对在此起事故中负有责任的单位和有关人员做如下处理： 　　（一）建议免于追究责任人员 　　白艳民，金卓公司派遣劳务人员，在金重公司备料车间作业时，安全意识差，在作业过程中未遵守安全生产规章制度和操做规程，擅离职守，抢走操作人员的遥控器，违章操作非自己岗位的工作，对事故发生负有主要责任，因白艳民在事故中死亡，故不予追究。 　　　（二）对责任单位的处理建议 　　金重公司企业安全生产主体责任不落实，建立的安全生产管理制度得不到很好的落实，出现劳务派遣人员在作业过程中未遵守金重公司《制造现场与工作环境控制程序》和《全员安全生产责任制》（大连金重安技环保部〔〕42号）的规定，车间管理人员未及时发现，并有效制止其行为，且事故发生后未按《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令号）的相关规定和本公司《工伤管理办法》事故报告程序规定上报政府安监部门，对此事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安监总局令13号）第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者万元以上0万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款”的规定，建议对金重公司处罚50万元人民币。 　　（三）对相关责任人处理建议 　　王治勇，金重公司总经理、法定代表人，安全生产法律、法规意识不强，安全监管不到位，企业主体责任不落实，且接到事故报告后，未按《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令号）的相关规定上报政府安监部门，也未要求本公司相关人员上报政府安监部门事故情况，对此事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安监总局13令）第十三条“（二）谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入％的罚款”规定，王治勇年度税后工资总额为贰拾肆万柒仟叁佰零贰元捌角叁分（，.83）元，建议给予王治勇处上一年年收入％的罚款，罚款人民币为贰拾肆万柒仟叁佰零贰元捌角叁分（，.83）元。 　　（四）建议企业给予事故中负有责任人员的处理 　　其他相关责任人，依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发[7]29号）第二十九条(二)款:“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议金重公司依据相公司规定做出相应处理或处罚。 　　六、预防事故重复发生的措施 　　1、要进一步修订、完善公司安全生产管理制度和岗位责任制，强化员工的安全生产意识。严格贯彻落实安全生产法律法规和厂规厂纪，研究制定派遣劳务人员作业管理规定和责任制，严格岗位人员的教育和工艺过程的管理，杜绝违章操作的现象和问题再次发生；进一步抓好各类人员安全生产法律法规的学习教育，并自觉遵守执行。 　　2、进一步抓好国家、省、市安全生产法律法规和规章的学习贯彻，结合公司实际修订完善公司安全生产管理规章制度，认真抓好落实；集中组织公司所有岗位人员，对照“6.22”事故，举一反三，深入查找、消除安全生产的隐患、问题；集中对公司员工进行一次安全生产再教育再培训，重审各级各类人员职责和公司安全生产管理规定要求；进一步加大安全生产检查力度，检查督促各类人员认真履行好职责，发现问题及时解决，努力提高公司本质安全水平，从根本上杜绝生产安全事故的再次发生. 　　3、要进一步学习落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令号）等相关规定，修订完善本公司《工伤亡事故处理办法》，加强安全管理，消除生产安全事故隐患，防止各类生产安全事故发生，发生生产安全事故后按照规定立即上报政府安全生产监督管理部门，杜绝隐瞒、迟报、漏报事故的发生。 　　4、对本起事故发生后，金重公司领导班子要高度重视，深查事故原因，要严格对照公司已经认证的《职业健康安全管理体系》进行管理，将外协队伍及劳务派遣人员纳入安全体系管理之中，落实体系中各项内容，全面提升企业安全管理水平。 　　5、要对公司内的所有油压机设置紧急停止工作的报警装置，防止作业人员由于不注意进入危险区域，并在油压机工作现场醒目位置设置显示屏，每日播报安全注意事项和警示标语，使员工自觉遵章守纪。 　　6、要结合本公司特点，建立风险分级管理和隐患排查治理工作机制，开展作业场所危险辨识，采取有效措施做好预防工作。

大连金州重型机器集团有限公司“6.22”物体打击隐瞒事故调查组年1月4日

信息来源大连市应急管理局

警钟长鸣-本溪山岭铁矿“6·5”重大炸药爆炸事故调查报告

化工和危险化学品生产安全事故典型案例

警钟长鸣，78人死亡，响水“3·21”特大爆炸案一审宣判：53人获刑，总经理被判20年！

广东一工地突发坍塌事故，2死1伤！

警钟长鸣-吴江区太湖新城金茂中心工地“3.2”起重伤害事故